（一）城镇职工基本医疗保险政策
1、参保范围
城镇职工基本医疗保险适用于我县行政区域内城镇所有用人单位，包括企业（含国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业）、事业单位，机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员（含按国发[1978]104号文件规定办理的退职人员）。国家、省、市属驻莲单位及其在职职工和退休人员按五莲县城镇职工基本医疗保险暂行办法参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，待条件成熟后逐步纳入基本医疗保险范围。
2、缴费比例
（1）基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为缴费基数，按6％的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资总额为基数，按２％的比例缴纳，由用人单位代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。缴费基数不得低于上年度全市职工平均的70％，不高于300％。低于70％的，按70％缴纳；超过300％的部分,不计算为缴费基数。新成立单位或从外地调入的职工，以当年首次核定的工资额为缴费基数。随着经济发展和工资收入的提高，经上级劳动保障、财政部门批准，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
（2）大额医疗救助金：按参保人员每人每月6元的标准缴纳。
（3）公务员医疗补助：实行公务员医疗补助的，由所在单位按工资总额的3%缴纳。
3、参保人员个人帐户
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户；参保单位交纳的基本医疗保险费，按下列比例记入个人帐户：在职职工以本人缴费工资作为计算基数，45周岁及其以下的按1％ 的比例划入，46周岁以上的按1.6％ 的比例划入 ；退休人员以本人养老金作为基数 ，按4％ 的比例划入。实施公务员医疗补助的，按参保人员缴费工资（退休人员按其养老金）的1.5%划入。
个人帐户医疗资金用于支付本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自付部分。
4、医疗保险统筹基金支付标准
（1）基本医疗保险统筹基金起付标准和支付限额：起付标准：一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元，起付标准以下的住院费用，从个人帐户中支付或由个人自付，在一个统筹年度内从第2次住院开始，起付标准比上次住院依次递减100元。退休人员的起付标准为在职职工的一半。年度最高支付限额：统筹基金的年度最高支付限额为30000元。
（2）大额医疗救助金：符合基本医疗保险药品目录、诊疗服务范围和医疗服务设施标准的医疗费用，在基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上至8 万元的部分，由大额医疗救助金支付90%，个人负担10%。
（3）实施公务员医疗补助的，在大额医疗救助金支付范围内的自负费用，属市级以上劳动模范的和55周岁以上享受国务院特殊津贴的补助50%；其他人员补助40%。医疗费在大额医疗救助金支付封顶线以上至10万元的部分，各类人员一律补助80%。
5、统筹基金支付范围
纳入统筹基金支付范围的医疗费必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。在以下范围所发生的、在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下部分的医疗费，除应由个人自负的费用外，由统筹基金支付：（1）患符合住院条件的疾病并住院治疗的医疗费；（2）患特殊疾病经批准在门诊治疗的医疗费；（3）在急诊观察期间的医疗费；（4）经批准在外地治疗的医疗费，个人首先负担10%后纳入基本医疗保险支付范围的部分。
6、医疗保险用药
我县基本医疗保险用药执行《山东省基本医疗保险药品目录》及相关规定。乙类药品的费用，先由参保人员自负15%，再按照基本医疗保险的有关规定支付。
7、基本医疗保险诊疗项目
（1）诊疗设备及医用材料类：
①应用Χ—射线计算机体层摄影装置（CT)、立体定向放射装置（γ—刀、Χ—刀）、心脏及血管造影Χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT)、彩色多普勒仪、医用直线加速仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
②体外震波碎石治疗、高压氧治疗；
③心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；
④省物价部门规定可单独收费的一次性医用材料；
（2）治疗项目类
①血液透析、腹膜透析；
②肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
③心脏激光打孔和快中子治疗项目；
④抗肿瘤细胞免疫疗法；
⑤椎体病雾化治疗、血液平衡治疗。
以上诊疗项目费用先由个人自付20%，再纳入基本医疗保险支付范围。安装进口人工器官或使用进口医用材料的，按国产普及型价格，无国产普及型价格参照的，适当加大自付比例后，纳入基本医疗保险支付范围。
8、医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目
（1）服务项目类
①挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费，自请特别护士等特需医疗服务费。
（2）非疾病治疗项目类
①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
②各种减肥、增胖、增高项目；
③各种健康体检；
④各种预防、保健性的诊疗项目；
⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。
（3）诊疗设备及医用材料类
①应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（4）治疗项目类
①各种器官或组织移植的器官源或组织源；
②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
③近视眼矫形术；
④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（5）生活服务项目和服务设施类
①就（转）诊交通费、急救车费；
②空调费、电视费、电话费、取暖费、婴儿保温箱费、③食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
陪护费、护工费、洗理费、煎药费；
④膳食费；
⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
（6）其他
①各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；
②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
9、基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准
医疗服务设施范围主要指住院等床位费：1、基本医疗保险普通日床位费标准：三级医院15元；二级医院10元；一级医院6元；2、门诊、急诊观察室日床位费标准：门、急诊简易床4元；输液床椅1元。
10、经批准在门诊治疗的费用可纳入统筹基金支付范围的疾病种类
（1）恶性肿瘤患者的放疗、化疗；
（2）尿毒症患者的透析治疗；
（3）器官移植患者的抗排异治疗；
（4）高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；
（5）肺心病（出现右心衰竭者）；
（6）哮喘（年住院 三次以上者）；
（7）糖尿病（合并感染或有心、肺、肾、眼、神经并发症之一者）；
（8）类风湿性关节炎（出现关节畸形并功能障碍者）；
（9）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；
（10）再生障碍性贫血；
（11）白血病（需继续化疗者）；
（12）股骨头坏死；
（13）肝硬化失代偿期（慢性活动性肝炎）；
（14）甲状腺功能亢进症；
（15）痛风；
（16）红细胞增多症；
（17）各种肾病引起的肾功能不全；
（18）结核病（活动期）；
（19）精神病；
（20）银屑病；
（21）各种心脏病引起慢性心功能不全（心功能Ⅳ级以上）；
（22）血小板减少性紫癜。
（二）离休干部医疗保障政策
根据上级有关规定，离休干部医疗费在规定范围内，实行据实报销的政策。离休干部医疗费执行城镇职工基本医疗保险药品等“三个目录”。
按照《莲办发[2003]14号》文件的规定，我县离休干部实行定点医疗的办法，离休干部自主选择一处医疗保险定点医疗机构作为自己的定点医院；设立离休干部个人帐户，离休干部在定点医院治疗，不超出个人帐户金额的医疗费用，由定点医院记帐结算，超出个人帐户的费用，由离休干部现金结算，定期到定点医院结算；年度计算，离休干部个人帐户节余的部分，支付给离休干部本人。
